（个人委托、特别授权）授权委托书

  委托人：姓名，性别，年月日出生，汉族，住址，工作单位，职务。

     受委托人：          性别：        职务：

     联系电话：

     工作单位：xxxx律师事务所

     住址：xxxx

     受委托人：          性别：        职务：

     联系电话：

     工作单位：xxxx律师事务所

     住址：xxxxxx

     现委托上列受委托人在我与         （其他当事人姓名、名称）        （案由）一案中，作为我方委托代理人。

     委托代理人       、       的代理权限为：代为承认、变更、放弃诉讼请求，代为和解、调解，代为上诉，代为签收法律文书等特别授权。

                                                         委托人：                    

                                                           年    月    日