行政复议申请书
申请人
被申请人
申请人因不服被申请人××××年××月×日作出的××××具体行政行为，现申请复议。
申请复议的要求和理由：
此致
(受理行政复议申请的行政机关)
附：
1.本申请书副本__份。
2.原处理决定书__份。
3.其它证明文件__件。
年 月 日
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