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　　（7）医疗机构应完善对手术患者的病情评估、术前讨论和知情同意制度，遵循诊疗规范制定手术方案，依据患者病情变化和再评估结果动态调整方案，完成术前各项准备后方可下达择期手术与介入医嘱（急诊抢救手术除外），相关内容均应记录在病历中。
　　（8）医疗机构应加强“二次手术”管理，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
　　2、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。
　　（1）认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。具体包括：制定处方点评制度，建立点评流程。按《处方管理办法》要求，落实相关人员，定期抽查处方，对处方中的各类用药信息进行汇总，及时掌握医生、药师的医疗药学服务质量，掌握大处方信息。汇总登记不合格处方，对不合格处方予以通报、干预和跟踪整改，促进医师临床合理用药。
　　（2）合理使用抗菌药物。具体包括：严格执行《卫生部关于实施<抗菌药物临床应用指导原则>的通知》（卫医发〔20xx〕285号）及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔20xx〕38号）。医疗机构建立抗菌药物临床应用管理小组，小组成员的资质和构成符合规定，明确其工作职责，每年至少召开2次全体会议（成员出席比例大于四分之三），就国家抗菌药物临床应用管理有关法律法规在本院的落实和实施等问题进行部署和监管。制定抗菌药物管理各项制度，包括抗菌药物临床应用分级管理制度、围手术期抗菌药物预防应用管理制度以及抗菌药物应用监测管理制度等，并按国家新颁布的相关规定及时更新。以I类切口手术预防用药为重点，严格围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。按照本院的抗菌药物应用监测管理制度，建立抗菌药物临床用量动态监测体系，建立医生工作站电子处方权限控制系统，确保抗菌药物临床应用分级管理制度的落实，定期公布抗菌药物用量有关数据和分析报告，对不合理用药进行干预。
　　（3）认真做好合理用药监测工作。包括：制定合理用药监测有关制度。监测合理用药制度执行情况，定期监测全院使用数量和使用金额排序前几位的药品、处方金额医生排序、处方金额科室排序等，以便及时了解用药异常。对用量同比增量大的药物、处方金额排序前几位的医生，进行处方或病史医嘱的用药合理性抽检。对监测到的不合理用药采取干预措施，并有干预前后用量变化记录。
　　（4）医疗用毒性药品管理。包括：根据《医疗用毒性药品管理办法》等规定，建立医疗用毒性药品管理有关制度。有本院使用的医疗用毒性药品目录（包括毒性中药饮片和毒性西药）以便管理。医疗用毒性药品必须专人保管、专柜加锁、专册登记。毒性中药饮片的容器上注有毒药标志，含毒性中药饮片的处方剂量不得超过2日量，复核人员须具备药师以上技术职称。
　　（5）麻醉药品和精神药品管理。包括：根据《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》及《处方管理办法》，建立本院麻醉药品、第一类精神药品管理有关制度，包括药库、药房以及病区的三级管理制度，有本院麻醉药品、第一类精神药品目录以便管理。药库麻醉药品、第一类精神药品入库验收须双人验收有专簿记录，须专人负责、专库加锁，有专用账册，进出药品发药人、复核人和领用人签字齐全。动态监管各药房的麻醉药品、第一类精神药品的用量和有效期等。药房麻醉药品、第一类精神药品管理实行专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。专用帐册、专册登记项目齐全符合规定。动态监管各病区常备的麻醉药品、第一类精神药品的用量和有效期等。
　　（6）放射性药品管理。包括：根据《放射性药品管理办法》、《医疗机构制备正电子类放射性药品管理规定》建立本院相关管理制度。医疗机构使用放射性药品，须依法申办《放射性药品使用许可证》。放射性药品使用后的废物（包括患者排出物），必须按国家有关规定妥善处置。医疗机构制备正电子类放射性药品须符合《医疗机构制备正电子类放射性药品管理规定》要求。
　　3、继续推进与落实“病人安全目标”。
　　（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
　　（2）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
　　（3）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
　　（4）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
　　（5）提高用药安全。
　　（6）建立临床实验室“危急值”报告制度。
　　（7）防范与减少患者跌倒事件发生。
　　（8）防范与减少患者压疮发生。
　　（9）主动报告医疗安全（不良）事件。
　　（10）鼓励患者参与医疗安全。
　　（三）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。（市卫生局责任部门：科研教育处、医政管理处）
　　1、实验室生物安全管理
　　（1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》，制订实验室生物安全制度和操作手册，按照《上海市一、二级病原微生物实验室生物安全管理规范》开展病原微生物实验室备案管理，有生物安全防护基本设备和规定，并按要求执行；医疗废弃物必须按《医疗废物管理条例》进行处理。
　　（2）加强实验室生物安全的监督检查。采用日常监督检查与专项检查相结合的方式，开展医疗机构病原微生物实验室监督检查。重点加强P2病原微生物实验室的布局设施、制度建立、日常生物安全管理、应急预案的制定、应急演练和菌毒种保存等的监管，同时结合监督检查，针对实验室菌毒种污染状况、消毒效果检测以及实验室生物安全柜安全性能等项目开展实验室监督抽检工作。排摸掌握辖区内病原微生物实验室的生物安全情况，对发现问题的单位应责令整改，并帮助指导其落实整改，及时有效地消除隐患，确保不发生实验室内感染和病原体实验室外传播。
　　（3）加强对监督员和实验人员的培训。培训重点内容为《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》、《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》、《卫生监督指南》等法律、法规、标准、指南和实验室抽检技术要求。通过培训使其熟练掌握相关法律、法规条款和卫生标准、规范要求以及现场检测设备的使用，能够及时准确地判断实验室生物安全状况和关键环节。

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